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  4. 社会保障改革の核心(上)―家庭医の導入とICT化を柱とする医療改革―

社会保障改革の核心(上)―家庭医の導入とICT化を柱とする医療改革―

2015年5月18日(月曜日)

1. はじめに

筆者は、過去2年余りにわたってアベノミクスは金融緩和への過度の依存を改め、成長戦略の強化と財政健全化により真剣に取り組んで行く必要があると訴えてきた。また最近では、昨年末の安倍首相の公約を踏まえつつ、2%のインフレ目標が達成された後、うまく異次元緩和の「出口」に辿り着くためにも、この夏までに2020年度の基礎的財政収支(プライマリー・バランス)黒字化への信頼できる具体策を示すことが極めて重要だと強調した(注1)。このため、様々な機会に「成長戦略として具体的に何が重要なのか」、「財政健全化を進めるにはどうすれば良いのか」といった質問を受けることが少なくない。これらは筆者の専門領域ではないため、従来は具体的な提言を控えてきたが、具体策なしに成長戦略や財政健全化を訴えるだけでは説得力を欠くことも否み難い。

そこで本稿では、財政健全化を進める上で最重要課題となる社会保障改革についての私見を述べることとしたい。具体的には、主に医療・介護分野を採り上げる。後述のように、この分野の改革は財政支出の削減に繋がるだけでなく、重要な成長戦略であり、かつまた人手不足対策でもあると考えるためだ。知識不足による的外れの議論も少なくないだろうが、その場合は建設的なご批判を賜りたい。

2. 医療・介護に注目する必要

まず初めに、基礎的財政収支黒字化に向けての前提を改めて確認しておこう。今年2月に内閣府が公表した「中長期の経済財政に関する試算」(【図表1】)によれば、今後GDPが実質2%台、名目3%台で成長する楽観的な前提(「経済再生ケース」)でも、20年度の基礎的財政収支は9.4兆円の赤字となる。仮に、安倍政権の成長戦略が功を奏するとしても、構造改革が実際に成長力を押し上げるには通常数年を要するため、(消費増税が予定される17年度を除き)足もとから2%を超える実質成長が続くこのシナリオには、非現実的との批判が多い。しかし、仮に内閣府が想定する潜在成長率(0.6%)並みの成長を前提とした場合(「ベースライン・ケース」)は、20年度の基礎的財政収支の赤字幅が16.4兆円まで拡大してしまうというのが上記試算の結果である。経済財政諮問会議では「経済再生ケース」を前提に議論が進められている模様であり、それ自体問題無しとしない(注2)。しかし一方で、首相が「10%以上への消費税率引き上げは想定していない」と追加増税を封印したため、歳出削減だけで9兆円以上を捻り出すことが必要となった。これでは、高成長を想定しても財政健全化へのハードルは極めて高いのが実情である。

【図表1】基礎的財政収支の見通し(名目GDP比、%)
【図表1】基礎的財政収支の見通し(名目GDP比、%)
出所)内閣府『中長期の経済財政に関する試算』(2015年2月)

筆者自身は、歳出削減だけでなく、追加の増税が不可欠だと考えているが、どのような歳出削減策があり得るか考えてみよう。まず安倍政権下で急増した公共事業は抑制の必要があるが、(1)GDPベースで見た公共投資は1995~96年のピーク時の半分近くまで減っているうえ、(2)高度成長期に建設されたインフラが老朽化の時期を迎え、その維持・補修が急がれることを考えると、それには限界がある(注3)(逆に、20年の東京オリンピックに向けて巨額のインフラ建設を進める余裕など到底ないのではないか)。また、政治家は「無駄を削る」必要を強調することが多いが、元々日本は人口当たりで見た公務員数が世界で最も少ない国の1つであり、無駄を削る余地は多くない(それは、民主党政権下の「事業仕分け」が改めて確認したとおりだ)。一方で社会保障関連費は、(1)毎年1兆円近い増加を続け、一般会計歳出に占めるシェアも30年前の1割未満から3割超へと高まっているうえ、(2)このまま高齢化が続く限り、支給額も鰻上りになると予想されることを考えると、社会保障改革が歳出削減の鍵となるであろうことは、衆目の一致するところである。

ただし、社会保障改革と言うと年金に関心が集まることが多いが、これはやや的外れだと思う。年金については、04年改革で既に「マクロ経済スライド」が導入されており、給付削減がある程度自動的に進むことになっているからだ(注4)。もちろん、健康な高齢者には現状以上に働き続けてもらう必要があり、これを見合いに年金支給年齢は引き上げて行く必要があろう。しかし、これは本来もっと早く行っておくべきであった。団塊世代に60歳からの厚生年金(報酬比例部分)の受給を認めておきながら、今後、支給年齢を現行の65歳からさらに引き上げて行くのでは、(1)当面、対象となる年齢層の人口が少なく、歳出削減効果が小さいうえ、(2)現在の高齢者に比べ年金給付/保険金支払い比率が低くなった現役世代の年金支給額が削減されるため、世代間不公平の是正にあまり寄与しない。

このように、人口動態(demography)が重要となる政策に関しては、対象となる世代(cohort)の大きさを意識しておくことが重要だ。団塊世代が基礎年金まで含めて完全受給している現在、年金問題への対応は少なからず手遅れである(注5)。これに対し、20年代には団塊世代が後期高齢者となることで、まず医療費、次いで介護費用が急増することが予想されている。実際、財政制度審議会に提出された財務省資料を見ると(【図表2】)、医療、介護ともに65~74歳の前期高齢者に比べ75歳以上の後期高齢者では給付費が大きく増え、特に自己負担分を差し引いた国庫負担分は急増することが分かる(ただし、介護費用が急増するのは80歳代からと言われる)。そう考えれば、今後の社会保障改革の主戦場が医療・介護分野であることは明らかだろう(注6)。

【図表2】年齢階層別(65歳以上)の医療・介護に係る費用等
【図表2】年齢階層別(65歳以上)の医療・介護に係る費用等
出所)財政制度審議会・財政制度分科会(本年4月27日)への財務省提出資料

3. 家庭医の導入とICT化を柱とする医療改革

それでは、医療制度改革において具体的に何が重要なのだろうか。この点、より安価な後発医薬品(ジュネリック)の活用や平均在院期間の短縮などは、比較的合意が得やすいと論点だと思われる。ちなみに後者について、日本の医療システムを諸外国と比較した場合、(1)人口当たりの医師数や看護師数が少ない一方、(2)人口当たりの病床(ベッド)数が多く、患者の入院期間が長いという特徴が知られている。これは、医療の報酬制度の歪みによって、密度の薄い治療が長期間行われること(注7)や、「社会的入院」などと呼ばれる実質的に介護に近い患者の長期入院の結果と考えられており、診療報酬制度における包括払いの拡大や、在宅治療(ないし介護)への移行による対応が求められている。このほか、比較的高所得の高齢者について自己負担比率を高めることは、関係者の抵抗があっても避けて通れない道だと考えられる。

一方で、経済学者や産業界からの提言では、混合診療の解禁や終末期医療の見直しを求めるものが多い(注8)。これらに対し、筆者はエコノミストとして個人的には共感を覚えるが、広く国民の合意を得るのは簡単ではないとも思っている。例えば、混合診療の解禁とは、公的医療保険の対象外となる高度医療等を受診した場合、(本来、公的保険対象の診療まで含め)それと併用される措置がすべて個人負担となる現状から、高度医療部分のみ自己負担とするように改めるものである。高度医療受診者の負担が軽減され、それ以外の人の負担は増えないわけだから、経済学的に考えればPareto improvingである。しかし、実際に高度医療を受診できるのは高所得者中心であることを考えると、「命の値段に差をつけるのか」との感情的反発を招きやすく、その説得は簡単でないように感じる。また、終末期医療に巨額の医療費が投入されていることはよく知られており、例えば末期癌患者への抗癌剤大量投与や、植物人間状態となった脳卒中患者や重度認知症患者への人工栄養による延命治療などは、決して人間的なものとは言えないと個人的には思う。しかし、「愛する人に1分、1秒でも長く生きて欲しい」と願う家族に、「それは不合理だ」と言い切る勇気は筆者にはない(医師にとっては、延命治療を止めた場合の訴訟リスクが深刻である)。尊厳死に関する国民的合意を固めるのが先決だろう。

これに対し、筆者は医療のICT化を進めることが極めて有効だと考えている。日本は、世界でも有数の医療技術を有すると同時に、世界で有数のICT産業を有するにもかかわらず、電子カルテの活用を含め医療のICT化においては、英国や北欧諸国に比べ著しく立ち遅れているからだ(注9)。また、日本はフリー・アクセス制と言って、風邪の患者でも大病院の外来を訪れることのできる不思議な制度を持った国だ(大学病院等で、朝早くから高齢者が列をなす光景は、誰しも眼にしたことがあるだろう)。この結果、「3時間待ちの3分診療」、ドクター・ショッピング(同一患者が多数の病院で重複して検査や薬剤の処方を受けること=非効率かつ危険)の横行、医師・看護師の過重労働に伴う「医療崩壊」といった悲喜劇が生まれている。

こうした非効率や悲劇を避けるには、国民一人ひとりが掛かり付けの家庭医を持つことが必要である。心身の不調を感じた時はまず家庭医に赴き、重篤な疾患に限り家庭医からの紹介で専門医に掛かる普通の国の医療制度を確立するのだ。その際に是非必要なのは、家庭医と専門医の間をICTで繋ぎ、電子カルテやレセプトを共有することで、患者の病歴、薬剤の処方歴、検査データ等を専門医が直ちに利用できるようにすることだ(【図表3】)。これは、医師不足が深刻となっている地方での地域連携医療を進めて行く上でも不可欠だし、消防署が空きベッドや当直医の有無等のデータをリアル・タイムで利用できれば、救急医療にも大いに役立つだろう。

【図表3】医療等のICT化が目指す将来像のイメージ
【図表3】医療等のICT化が目指す将来像のイメージ
出所)厚生労働省「健康・医療・介護分野におけるICT化の推進について」(2014年3月)(PDF)

4. 改革の効果と技術・制度環境の成熟

さて、こうした制度改革が実現した場合にどれだけの歳出削減が可能なのか、筆者には正確な試算を行う能力がない。おそらく中期的にはかなりの歳出削減に繋がるが、前述の後発医薬の活用等を含めても、それだけで20年度の基礎的財政収支の黒字化は到底無理だということであろう(注10)。また日本の医師制度では、医師免許さえ取得すれば、どのような診療科目でも自由開業できる一方、総合診療医(general practitioner)の育成はほとんど行われていない。このため、幅広い患者に対応できる家庭医制度の確立には相応の時間が必要だろう(だからこそ、20年代の医療爆発に備えて、今改革を急ぐべきなのだ)。

しかし、こうした制度改革の目的は単なる歳出削減だけではない。医療という今後確実に需要が増加する分野の効率化を進めることは重要な成長戦略となり得るし、深刻化する医療分野での人手不足への対応策ともなり得る(注11)。それ以上に重要なのは、医療機関の機能分担を進めることが医療サービスの質の向上にも資するという点である。高度の教育・訓練を受けた大学病院等のスタッフが軽症の外来診療に多くの時間を費やすのは、大変な非効率であることは誰もが実感することだ。その一方で、高齢者の多くが悩むのは明確な病因のある急性症状よりも、慢性的な心身の不全感の場合が多い。「何となく体の調子がおかしい」といった訴えに対応できるのは、専門医ではなく(「3分診療」ではとても無理だ)、日頃から患者の体調を熟知している家庭医の方だろう。家庭医制度の確立は、高齢化時代への対応でもあるのだ。

この関連で、過去10年余りのうちに改革を進めるうえでの技術的・制度的環境が大きく成熟した点を強調しておきたい。まず第1は、医療情報のネットワーク化を進める上でのICT基盤の能力が著しく向上したことである。実際、10年近く前に電子カルテ化の推進を訴えると、「お爺さん先生にはとても無理だ」との批判がよく聞かれた。しかし、この間に画像・動画のアップロードは遥かに簡単になったし、キーボード入力に時間が掛かるなら音声入力も可能である(これらは、遠隔医療の推進余地をも大きく広げる)。もはや小規模診療所では対応できないといった言い訳は通用しない。第2は、ビッグデータの活用が進んだことで、データを集積するメリットが増大したことだ。ネットワークを通じて集積された大量データを分析することで、EBM(evidence-based medicine)の一段の進化が期待できよう。第3は、日本でもいよいよマイナンバーと呼ばれるナショナルIDが導入されることである。医療のICT化を進める際には、ナショナルIDを使うのが最も自然である。現行法では、直ちにマイナンバーを医療などに用いることはできないようだが、プライバシーの保護を担保したうえで、早急にマイナンバーを活用できる体制を整える必要がある(注12)。

なお、こうした医療制度改革の必要性を強調すると、「日本は高齢化の割に国民医療費が低く(注13)、かつ世界一の長寿を達成している。改革を急ぐ必要はない」との反論を受けることがある。しかし、日本の医療が優れていたのは、国民皆保険が50年以上前に実現したことに加え、(1)戦後整備された保険所を中核とした公衆衛生の仕組みが、感染症中心の治療・予防に極めて有効であったこと、(2)和食に代表される健康的な食生活や平等社会の実現(注14)といった望ましい環境が維持されていたことなど、過去の遺産に負う部分が少なくないのではないか。人口高齢化が進み、疾病の中心が生活習慣病となっていることに加え、食生活の変化、格差社会化が進行していることを踏まえると、このままでは医療費の急増とともに医療体制が危機を迎える恐れさえあると認識すべきだろう。

注釈

(注1): これは、言わば筆者の持論であるが、最も集約的に論じたものとしては、昨年6月(PDF)今年3月(PDF)に日本経済新聞の「経済教室」欄に寄稿した論考を参照していただきたい。

(注2): この関連では、以下の3点を指摘しておきたい。まず第1に、目標と前提を区別する必要である。成長戦略を推し進めるには、高めの目標を掲げることも必要だろう。しかし、先行きの歳入を見積もる際に甘めの前提を置けば、歳入不足に陥るリスクが大きい。第2は、昨年12月の経済財政諮問会議ではベースライン・ケースを前提とした財政健全化を主張していた民間議員が安易に高成長シナリオに鞍替えしてしまったことである。第3に、過去の実質GDPと失業率の関係から考えると、0.6%の潜在成長率さえ過大推計の可能性がある(昨年6月の本欄「デフレ脱却後の日本経済 ~浮上する課題と求められる対応~」参照)。実際、日本銀行が推計する潜在成長率は0.2%程度であり、白井さゆり審議委員の講演資料(「わが国経済・物価情勢と金融政策」、2014年11月)の図表2が示すように、その推計値は安倍政権下でも下方修正が繰り返されている。

(注3): 老朽インフラの維持・補修の重要性を広く国民に知らせたのは、3年前の笹子トンネル事故だったが、そうしたリスクは前年に出版された根本祐二『朽ちるインフラ』(2011年、日本経済新聞出版社)で指摘されていた。

(注4): デフレ期に物価下落に応じた年金支給の減額が行われなかったのは確かに問題である。しかし、これは制度の問題ではなく、制度を運用する政治的意思の問題だ。また、年金支給額をこれ以上引き下げれば、低所得者の年金受給額は生活保護の支給水準を大きく下回ってしまい、この面から限界に達する。

(注5): 同様に、最近になって出生率を高める必要が強調されているが、これもかなりの程度手遅れである。団塊ジュニア世代が既に40歳代に達したことを考えると、出産適齢期の女性のコーホート自体が小さくなるため、仮に今後出生率が比較的順調に高まったとしても、人口は簡単には増えない。

(注6): なお、以上のことは基礎的財政収支黒字化目標が20年度に置かれている意味も明らかにする。今から20年度までは、団塊世代の年金受給が既に始まっている一方、彼らへの医療・介護費用の増加が本格化する前という意味で、社会保障給付の増加が比較的落ち着く時期なのだ。この時期でも財政健全化ができないならば、医療・介護費用が本格的に増える20年代に財政健全化が実現することは考えられない。

(注7): わが国の診療報酬は、診察や検査、投薬を行う毎に報酬が支払われる出来高払い制度が中心となっている。このため、患者を長期間入院させ、検査や投薬を繰り返すことになりやすいと言われている(小規模の診療所でも、CTやMRIといった高度、かつ高価な検査機器を保有することが多いのも日本の特徴である)。

(注8): 例えば、八代尚宏「医療・介護サービス改革の主要な論点」(八代尚宏・鈴木亘編『成長産業としての医療と介護』、2011年、日本経済新聞出版社所収)、経済同友会『わが国医療制度の持続可能性を高める』(2015年4月)などを参照。

(注9): 実は、電子カルテの普及率を確認することさえ容易でないのだが、ノルウェー、英国、オランダ等がほぼ100%に対し、日本では小規模病院や診療所での導入の遅れにより2~3割程度とされる。

(注10): だからこそ筆者は、追加的な増税が不可避と考えている。なお、政府では財政健全化計画の策定に当たって、18年度に中間目標を置き、その状況を踏まえて見直しを行う方向とされる。先に見たように、歳出削減だけで基礎的財政収支黒字化を達成するのは極めて困難であることを考えると、結局、この中間見直しにおいて「追加的な消費増税が不可欠」という結果になるのではないだろうか。

(注11): 筆者は、昨年8月の本欄「人手不足時代の到来(上) ~その背景とマクロ的帰結~」でも、人口減少下での成長戦略、および人手不足対策として、医療のICT化について、ごく簡単に論じた。

(注12): この点に関しては、昨年1月に当研究所が開催した特別企画コンファレンス「医療とマイナンバーを考える」の模様を参照。

(注13): ただし、井伊雅子「先進国の医療制度改革と日本への教訓」(八代・鈴木編前掲書所収)によれば、国際比較に用いられる日本の国民医療費には、「正常分娩費や検診や予防接種、地方自治体から自治体病院への補助金」などが含まれていないとのことである。

(注14): 最近、ピケティ・ブームで再び格差問題が関心を集めているが、社会疫学の分野では、社会内の所得分配の平等度と心身の健康の間に密接な関係があることが実証的に確認されている(例えば、R.ウィルキンソン・K.ピケット『平等社会』、2010年、東洋経済新報社を参照)。この結果は、近年経済学の分野で注目されている幸福研究(例えば、大竹文雄・白石小百合・筒井義郎編『日本の幸福度』、2010年、日本評論社)とも密接な関連がある。

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早川 英男(はやかわ ひでお)
経済研究所エグゼクティブ・フェロー
1954年愛知県生まれ。1977年東京大学経済学部卒、日本銀行入行。1983~1985年米国プリンストン大学大学院(経済学専攻)留学(MA取得)。調査統計局長、名古屋支店長などを経て2009年日本銀行理事。日本銀行在職期間の大部分をリサーチ部門で過ごした後、2013年4月より現職。
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