（様式1）

平成 年 月 日

「ユニークベニュー活用促進事業」事務局 御中

印

「MICEの誘致拡大に向けたユニークベニュー活用促進事業」申請書

標記について、関係書類を添えて申請いたします。

記

１．申請者の概要

主 催 団 体 名
所 在 地	〒
設 立 年 月 日	年 月 日
団 体 概 要
連絡先	住所 担当者所属・役職 担当者氏名 TEL FAX E-mail ☐個人情報の取得に同意します（※）

代理申請者情報（主催者以外の事業者が申請する場合は、こちらもご記入下さい。）

事業者名
旅行業の登録種別・登録番号 (旅行会社からの申請の場合)
所在地	〒
連絡先	住所 担当者所属・役職 担当者名 TEL FAX E-mail ☐個人情報の取得に同意します（※）

（※）別添の「個人情報の取扱いに関する同意について」をご確認の上、チェックをお願いします。

2．申請内容

会 議 名
開 催 目 的
期 間	平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日（ 日間）
参 加 者 数	人（内、外国人参加者 人）
参 加 予 定 国
会議運営体制（協賛団体や運営事業者等）
ユニークベニュー施設名	名称： 所在地：〒
ユニークベニュー施設の概要
ユニークベニュー利用の目的
ユニークベニューで実施する会議・レセプションの内容
ユニークベニュー利用にあたり想定される課題と対策（制度運用上の課題等）
今後のユニークベニュー利用の予定
申 請 額	金 円

（添付書類）

収支予算書（様式2）

開催要綱又はプログラム

主催団体の定款、規約又は会則等の書類

主催団体の組織体制及び役員名簿等の書類

ユニークベニュー施設の写真や概要が分かる書類

以上

（別添）

個人情報の取扱いに関する同意について

ご提供いただきました個人情報は弊社の「個人情報保護ポリシー」に則り、厳格に管理させていただきます。つきましては、以下に掲げる項目をご確認の上、ご同意いただき、申請書へご記入下さいますよう、よろしくお願い申し上げます。

ご提供いただきました個人情報は、当社にて厳重に管理し、観光庁「MICEの誘致拡大に向けたユニークベニュー活用促進事業」の運営管理（申請受付、結果通知、問合せ対応等）に利用させていただくものとし、他の目的には一切使用いたしません。

ご提供いただきました個人情報は、必要なセキュリティ対策を講じ、厳重に管理します。

ご提供いただきました個人情報（お名前、団体名、住所、所属・役職、電話番号、FAX番号、メールアドレス）を委託元である観光庁に提供いたします。個人情報を提供する際は、データにパスワードをかけた上で、メールによる送付（パスワードは別送）にて提供いたします。なお、提供先とは秘密保持契約書を締結いたします。

ご提供いただいた個人情報の取り扱いを委託することはございません。

ご本人が容易に認識できない方法によって個人情報を取得することはございません。

任意項目にご記入いただかない場合の不利益はございません。

申請者ご本人からの求めにより、ご提供いただきました個人情報の開示・訂正・追加・削除・利用の停止・第三者提供の停止に応じます。その場合には、下記の問い合わせ窓口までご連絡いただきますようお願い致します。

【ご相談窓口】 株式会社富士通総研 第一コンサルティング本部 公共事業部

シニアコンサルタント 長谷川 誠

坂倉 康平

電話： （０３）５４０１－８３９６

【管理元責任者】株式会社富士通総研 第一コンサルティング本部 公共事業部

事業部長 石塚 康成

電話： （０３）５４０１－８３９６