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介護の効果が報酬評価される方針決定

発行日 2017年6月21日
上級研究員 森田 麻記子

【要旨】

  • ​​​​​6月9日に政府が発表した「未来投資戦略2017」の具体的施策に、効果が裏付けられた介護サービスを2021年度以降の介護報酬改定で評価する方針が明記された。国内外の議論と実践において利用者のニーズや満足度を重視することから脱却し、日常生活における個人の自立度を高めることが重要視される流れにあるなか、この方向自体は歓迎されるものである。
  • 一方、介護の効果をどのような基準で評価するのか、状態の改善を見込むことが難しい利用者に対する配慮はどうすべきかといった論点がある。主体的に高齢期を過ごすことのできる環境整備のため、議論が尽くされたうえで運用が実現することを期待したい。

介護状態改善報酬を取り巻く議論の経緯と先進自治体の取り組み

  • これまで、介護保険制度は「自立支援」を目的に掲げながらも利用者の状態が改善され自立度が上がることに対するインセンティブは設けられてこなかった。むしろ、ニーズの充足を前提とする現行制度では、要介護度が高く、より手厚いサービスを必要とする利用者ほど報酬が高く設定されており、利用者の状態改善によって本人の介護度が下がることは介護事業者にとって報酬の減額を意味していた。
  • このような状況により、必ずしも利用者の要介護度を下げたくない経営・管理層と利用者の自立度向上の支援を目指したい現場の介護職員との間で軋轢が生じている現場や中間管理層が板挟みとなってしまうケースもみられる(注1) 。
  • これに対し、今年2月のオピニオン「多機能型拠点における共生ケアの実践」でも少し触れたように、全国で7つの自治体が状況の改善を目指して「介護サービス質の評価先行自治体検討協議会」を組織し、自発的に改善報酬の仕組みを整えている。図表1に示したのは、その取り組みの概要である。

  • 図表1 介護サービス質の評価先行自治体の取り組み内容

    自治体 制度の概要 対象サービス​
    品川区​ 平成25年度より開始。要介護度を指標とし、軽減された場合に軽減に至るサービスの質を評価し奨励金を支給。金額は、要介護度が1改善するごとに2万円。​ 品川区施設サービス向上研究会に参加する社会福祉法人等が運営する高齢者施設
    滋賀県 平成24年~26年の「要介護度改善交付事業」を経て、27年度よりモデル事業を開始。要介護度に加え、計画書(内容・確実性・継続性・発展性・経済性)を総合的に評価し選ばれたモデル事業に対し、上限40万円の補助金を支給(要介護度の改善度が前年を上回った場合には上限60万円)。 居宅サービス、施設サービス、地域密着型サービス、居宅介護支援のうち平均利用実人数が10人以上の事業所
    福井県 平成27年度より開始。要介護度に加え、成果につながったプロセスと職員の処遇改善等への取り組みも評価する。交付金の交付(12万円/人×要介護度の改善者数)と職員・チームの表彰を実施。 特養、老健、認知症グループホーム、デイサービス、デイケアサービス、認知症デイサービス、小規模多機能、看護小規模多機能​
    川崎市 平成26年度より開始。要介護度、ADL(日常生活動作)等を測る18項目を指標として評価。報奨金(5万円)、表彰、認証シール付与、市のサイトへ掲載。 対象サービスの種別に特に制限はないが、状態改善のみられる利用者のうち直近の要介護認定が初めての認定でない、などの要件がある
    岡山市 平成26年度より開始。事業所と共に5つの評価指標を選定((1)外部研修への参加状況 (2)岡山市主催の研修会参加回数 (3)認知高齢者受け入れ人数 (4)機能訓練指導員の常勤換算人数 (5)介護福祉士の常勤換算人数)。それに加えて日常生活機能を評価し、上位10事業所各々に10万円の報奨金付与と情報公開を行う。​ デイサービス​
    名古屋市​ 平成28年6月より開始。6か月以内に利用者の機能が改善し、サービスの利用を終了した場合の改善加算を創設。​ 基準緩和型サービス(ミニデイ型サービス)
    江戸川区​ 平成27年度より開始。要介護度が改善された日(要介護認定区分変更・更新の申請日)を基準日として、改善した状態を1年間維持した場合に、改善時に入所していた施設の入所期間について奨励交付金を交付。評価期間は、最長1年。金額は、要介護度が1改善するごとに2万円。​ 特別養護老人ホームおよび介護老人保健施設の入所者​

    (出所)介護サービス質の評価先行自治体検討協議会資料より富士通総研作成(2015, 2016)

  • このように状態改善を評価する仕組みの必要性が訴えられるなかで、ついに政府は5月30日の「未来投資戦略2017」素案のなかで状態改善に対する介護報酬改定に言及し、6月9日に発表した戦略の概要のなかで、効果が裏付けられたサービスについては2021年度以降の介護報酬改定で評価する方針を打ち出した。

国際的なトレンド:個人の潜在能力向上を目指した介護動向

  • このような介護におけるニーズ充足型から自立支援型への転換は国際的にも盛んに議論され、実践に反映されている。その一つとして、北米・欧州で注目を集めるのが「Reablement(リエイブルメント)」という自立度回復の考え方を基にした介護の実践である。
  • 2016年に International Federation on Ageing(IFA)が開催した国際サミットでは、高齢者の能力と潜在性を高めるため産官学民で効果的な方策を実施することが参加団体により合意された。その議論はReablementを中心に据え、新たな方向性として「高齢化に伴い失われた、日常生活遂行能力の再獲得」を目指すこととした。
  • このアプローチは、個人にとって最適な自立状態を具体的に設定し、その状態へ個人の能力を引き上げる(もしくは回復する)ことを集中的に目指すところにその新しさがある(Aspinal et al. 2016; Mishra & Barratt, 2016)。Reablementの実践は、一般的に4~12週間の期限付き集中プログラムを指し、在宅もしくは地域の施設で行われる。
  • このように、国際的にも状態改善を念頭に置いた介護のあり方がより強調されるようになっている。

今後の展開に向けて考慮されるべき要素

  • 状態改善に対しインセンティブとして自立支援の成果を評価する日本政府の方針発表は、利用者の自立支援がより促されることが期待されるという点において、介護現場にとって意義の大きい決定である。また、目に見える形での結果の評価により、職員がやりがいを感じやすいというメリットをもたらす取り組みでもある。
  • 一方、介護を必要とする理由は多様であり、一定の基準を決めて効果を評価することには難しさが伴う。介護の効果をどのように測るかに関しては人力だけでなく、センシングなどを用いた技術の応用が期待される。加えて、図表1に示したとおり、現行の先進事例では結果に至るまでの経過や計画書の内容を評価に含むところがあるように、質的なプロセスをどう評価するかに対してどのように合意をとっていくのかが注目される。
  • 加えて、介護の効果の肝である「状態改善」を見込むことが難しい利用者についての配慮が求められる。改善が評価されることにより、それを目指すことに注力しすぎてしまう可能性も考えられ、過度な自立支援を行ってしまう、もしくは利用者本人の意思に反した「訓練」的要素の強い強制的なリハビリ等を促すリスクを孕んでいる。
  • 介護は、「医療モデル」から「生活モデル」、そして「セルフ・マネジメントモデル」へと移行しており(鎌谷 2012; Grady and Gough, 2014)、国内外の議論において、利用者のニーズや満足度を重視することから脱却し、日常生活における個人の自立度を高めることに重点が置かれるようになっている。この方向自体は歓迎されるものであり、主体的に高齢期を過ごすことのできる環境整備のため、上述の点を含めた議論が尽くされたうえで運用が実現することを期待したい。

参考文献

  • Aspinal, F., Glasby, J., Rostgaard, T., Tuntland, H. & Westendorp, R. G. J. (2016) New horizons: Reablement – supporting older people towards independence. Age and Ageing, 45: 574-578
  • Grady, P., A. & Gough, L., L. (2014) Self-Management: A Comprehensive Approach to Management of Chronic Conditions. In American Journal of Public Health, Vol. 104, No.8: 25-31
  • 鎌谷勇宏(2012)社会福祉論に関する動学的一考察 ―医療モデルと生活モデルをめぐって―, 四天王寺大学紀要, 第54号: 157-170
  • Mishra, V. & Barratt, J. (2016) Reablement and Older People. IFA Copenhagen 2016 Summit Final Report. International Federation on Ageing
    http://www.ifa-copenhagen-summit.com/wp-content/uploads/2016/04/Copenhagen-Summit-Final-Report.pdf

注釈

  1. 筆者の実施した聞き取り調査より