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共生ケアがもたらす効果と新たな価値

2017年12月25日(月曜日)

共生ケアの登場と発展経緯

介護を含めたケアのあり方は大きな転換を迎えている。厚生労働省は「地域共生社会の実現」という理念を掲げ、地域社会における課題に対し、他人事としてではなく、我が事として住民が主体的に関わっていくことを促そうとしている。加えて、「全世代型」の社会保障アプローチへの転換を目指す動きが加速し始めている。

このような動向のなかで、「共生ケア」と呼ばれる、より包括的なケアのあり方が発展してきている。共生ケアとは、介護や保育(学童保育も含む)、障害者福祉など、従来個別に展開されてきたケアが属性に関係なく同じ場所で行われ、相互に交流が生まれる状態を指す。「共生」の傾向が介護を中心とした福祉事業に関する議論のなかで具体的に出現し始めたのは1990年代後半以降であり、その先駆的存在としてよく知られる富山県で1993年に開設された「このゆびとーまれ」という事業所の取り組みに端を発する。富山県ではこの事業所の展開を基に制度化が段階的に進んだ。それを皮切りに、長野県、熊本県、佐賀県、北海道、高知県など、少しずつ共生の動きは他県にも普及し、2015年時点で全国に1,427か所の共生ケア拠点が把握されている(江ほか, 2015)(注1)。

厚労省を中心とした政策議論の背景にあるのは、人材と資源不足であり、限られたリソースで福祉サービスを運営するための1つの解決策として示されている面がある(山崎, 2017)。しかし、実際にその文脈に置かれる利用者や職員の目線で具体的にどのような効果や価値があるのかを丁寧に把握したうえで実践が設計されなければ、結局は現実に即さないものとなってしまう危険性がある。このような問題意識に立脚し、本稿は共生ケアがどのような効果や新たな価値をもたらしているのかを、既存研究の成果および筆者の実施する定性調査において明らかになってきた要素の考察から論じるものである。

効果に関する科学的根拠

上述のとおり、一部では実践を基に制度化が進んできた共生ケアであるが、意外なことにその効果はどのようなものであるのかについて体系的に把握したうえで議論が進んできたかというとそうとも言えない(注2)。一般的に、世代間共生は感覚的には「良い」と考えられている程度の認識に依存し実践が進んでいるとの指摘もある(注3)。しかし、実際にどのような効果をもたらしうるのかを考察したうえで、実践のあり方を考える視点は非常に重要である。そこで、本稿ではまず、蓄積されてきた世代間交流の効果に関する先行研究のうち主要なものを中心に、日本の共生ケアに関する議論ではあまり触れられてこなかった子供と高齢者の交流がもたらす効果の科学的根拠について簡単に整理する(注4)。

シニアに対する効果

シニアに対する効果に関する先行研究は、特に認知症の人に対しての効果に関するものが比較的多く存在している。統計的に有意な変化がみられなかったとする研究結果が少数存在する一方で、多くの研究は主に認知症の高齢者の精神状態に好影響がみられたと指摘している。具体的な効果がみられた要素としては、自己感覚の向上、気分の安定、感情表現の向上、意欲の向上などがある。

非常に多くの研究が気分に関する項目を調査しており、子供との交流プログラムが不安の軽減に繋がったとする指摘が多い。ただし、その持続的効果について触れるものもあれば、持続性を全く発見できなかったとする研究も存在している。さらに、異なるプログラムを対象にした4つの研究が共通して示した点として、動揺や興奮(agitation)の減少が挙げられる(Galbraith et al, 2015)。Newman & Ward(1993)は、この点に関し認知症の進行具合が進んでいる人への好影響の方が初期の人々よりも大きかったことを指摘している。そのほかにも、複数の研究から認知症の高齢者の具体的な行動にも変化がみられたという結果が示されている。例えば、モビリティの向上やよりアクティブな行動をとるといった変化がみられた。

日本では、東京都健康長寿医療センター研究所を中心とするチームが健常な高齢者80名を対象に世代間プログラムの効果を実験し、高齢者の精神的な健康に対する有意な貢献を示した(Murayama et al, 2015)(注5)。

子供に対する効果

子供に対する効果については、(1)高齢者や認知症に対する認識、(2)能力の発達と人格形成、(3)子供の行動に対するインパクト、等が明らかになっている。

まず(1)に関しては、1950年代にTuckmanによって発表された「若者は高齢者を不健康、孤独、変化を好まず、精神力に欠けるなどのステレオタイプ的な見方でとらえ、児童の多くは12~13歳頃までにすでに老いに対する否定的な態度を形成する」とする社会心理学の知見が存在している。これに対し、日本の児童に対して検証を行った中野は幼児期や小学校時代に高齢者とどう関わったのかが子供から青年期にかけて形成される「老人観」に大きく影響しており、特に継続的な交流のあった子供は保育園・幼稚園児から高校生までどの年齢層においても肯定的な認識を醸成しているという結果を示している(広井ほか, 2000)。

米国ボルティモアにある複数の小学校を対象として行われた実証実験の結果をみると、(2)と(3)に関する効果がよく表れている(Park, 2015)。1,194名の生徒を対象に、688名を60歳以上の高齢者と交流のあるグループに、506名をそうではないグループに分類しその効果を測定した。8か月後、交流のあるグループの8~9歳の子供たちは読解力において有意に高い値を示した。また、学校長より問題行動の指導を受ける回数が34~50%減少するという効果もみられた。

交流プログラムの効果ではないが、3歳までに日常生活で浴びる語彙の豊かさが後の認知能力に影響を及ぼすことを示唆した米国の研究結果がある(Hart & Risley, 2003)。上記ボルティモアの研究においても、この研究結果同様の効果があった可能性が高い。つまり、年配者との交流により普段の生活では使うことのない語彙に触れる機会が増え、子供の読解力の向上に繋がった可能性が高い。

上記にみられるとおり、既存研究のほとんどは好影響について明らかにしている。

先進事例から考える共生ケアの実践

既存研究では定量的な研究手法を用い、シニアと子供が同時に存在し直接コミュニケーションを図ることによる当事者にとっての効果を計測する手法が主である。このような直接的効果を統計的に把握することは重要である一方、持続的な実践を考えるうえでは、どういったメカニズムで上述のような効果が表れるに至るのかを定性的に把握することも求められる。ここでは、筆者が継続的に実施している日本国内での定性調査(注6)から明らかになってきた、多様な主体が同時空間に存在することによるシニアや介護職員への影響について考察を加えたい。また、共生ケアの現場では、世代間交流を意図しているというよりも場が地域に開かれているため、計画性のない状態で介護を必要とする高齢者と子供やその保護者、近隣住民が接する環境がある。下記では、その効用にも目を向ける。

現時点で調査はまだ完了していないが、ここまでの結果を基に(1)「希望」を含んだ予測不可能性と「緊張」関係の混在、(2)介護と保育の類似性という2つの観点から共生ケアの実践を分析し、それを踏まえて共生ケアの新たな価値を考察する。

(1)「希望」を含んだ予測不可能性と「緊張」関係の混在

まず初めに、子供と高齢者の共存する介護現場で観察されるのは、子供の存在がもたらす「予測不可能性」の要素である。この、子供がもたらす「予測不可能性」には、後述のとおり緊張関係に繋がるようなネガティブな側面もあるが、同時に従来の介護現場では、関係者が見出しづらかった「成長」や「発展」を想起させる「未来性を伴う希望」が要素として生まれている。この「希望」の要素が介護現場に持続的に生まれることは、定量調査で指摘されるような高齢者の不安の軽減や気分の安定に寄与する面があると考えられる。

現場では、多様な人々による好意的な交流だけではなく、主体と主体が関わる際に生じる不和や違和感により、従来の介護現場ではみられない種類の「対立」や「緊張」関係も生まれている。具体的には、子供の騒がしさや人の出入りの多さに対する高齢者の嫌悪や子供が感じる高齢者との距離感や違和感がみられることがある。この点に注目する先行研究は非常に少なく、一般的には共生ケアのデメリットの1つと捉えられ、それ以上議論されることはなかった(注7)。しかし、このような対立や緊張関係が介護の場を「介護らしくない」場にすることに大いに貢献している。

希望や緊張関係の混在が生み出す「介護らしくない」場は、介護を受ける人々にとって普段の日常生活を感じさせ、介護を「受ける」特別な場という意識が薄れるという効果をもたらす。筆者は、後述するとおり、この「日常性」こそが、介護の受け手とされてきた高齢者の行動変容に繋がる1つの要素であると考える。

(2)介護と保育の類似性

共生ケア先進事例の現場職員インタビューから明らかになったもう1つの点として、介護と保育の類似性がある。筆者が調査を行っているのは介護を主な事業として展開し、そこに子供が何らかの形で出入りしている事業所である。そのため、専門的な保育を事業として行っているわけではない。その点を考慮したうえで、職員の数人は介護と子供の世話にいくらかの共通項があると指摘する。

子供は成長とともに、自身でできることが増えていくのに対し、介護を必要とする高齢者は、次第に自身でできる部分が減っていくという面があり、長期的にみたときに向かう先が異なるという違いがあるものの、高齢者、子供そのどちらと接するにしても共通項として挙がったのは、「個人の主体的な行動を引き出し、サポートする」、という点であった。加えて、「当然」と思われる情報を明言化して逐一伝える必要があることも指摘されている。それは些細な点でもあり、「このお茶は熱いです」であるとか、「ここにカップを置きますので、お茶を淹れてください」といったような、状況をみれば判断できるであろうとつい軽視してしまいそうな事実を細かく口で伝えることにより、完全ではない認知を手助けする、等である。このように、共生ケアの現場では従来の介護サービスとは異なる性質の行為、つまり「手を出しすぎないこと」が職員によって強く意識されており、「自立支援」の意味するところが変化している。この変化は共生ケア以外の介護現場でも見られることであるが、共生ケアの取り組みでは子供がいることにより、「潜在性を引き出し支援する」という共通性が認識され始めている点が今後の職員養成においても示唆的である(注8)。

共生ケアがもたらす新たな価値とは

上記を踏まえ共生ケアの新たな価値を考察すると、「日常性」と「潜在能力を活かす自立支援」というキーワードが浮かび上がる。

(1)「日常性」を保った介護環境

先行研究が明らかにしてきた世代間交流における子供や高齢者に対する直接的な効果は、共生ケアの場面でも同様にみられる要素である。現場調査から、こういった効果は子供と高齢者の触れ合いによって起こるというよりも、様々な主体がごちゃ混ぜに交わる場における「日常性」が鍵となっていることが分かる。この日常性が、従来のサービスの「与え手」「受け手」という二項対立の関係を不明瞭にし、実際には介護保険サービスの受け手でありながらも受容を前提として待つだけではなく、日常生活を営むように主体的に行動する高齢者を生み出している。

つまり、共生ケアとは「日常性」が保たれた空間や環境を提供することそのものをサービスとしているとも表すことができる。具体的なシチュエーションとしては怪我をしそうだから歩かせない、のではなく、転倒のリスクを抱えながらも自ら歩いて移動してもらうなど(注9)、日常性の担保とは、従来「リスク」として排除すべきとされていた要素の一部を、あえて組み込んだままの「環境」を提供することとも言える。

(2)潜在能力を活かした自立支援のアプローチ

「介護」と「保育」がもつ類似性は、共生ケアにみられる「介護サービス」の性質が従来の「ニーズ充足」重視から、「個人の潜在性を引き出す自立支援」へと大きく変わっているからこそ共通項として浮かび上がってきたとも言える。介護において、これまでも被介護者の自立を支援することが目指されてきたが、職員にとっても目に見えやすい「サービス」を供給することによる自立支援という性質が色濃く、個人の潜在能力をいかに活かすかというエンパワーメントの視点は十分に盛り込まれてこなかった。この新たな自立支援には、行為を見守る過程が欠かせない。つまり、これまでは介護職員にとって明確に「仕事」とは認識されていなかった「個人行為を行うその過程に寄り添い見守ること」が共生ケアにおいては重要な業務としてその位置を占めるようになっているのであり、この点が保育に通ずる点でもある。

さらに、介護や医療の経験年数が比較的長い職員は、共生ケアを実施する現在の職場で求められる新たなスキルとして、「企画力」や「行動力」を挙げている。個人の状態によって一概には言えないが、多少極端に表現すると、共生ケアにおける介護の仕事とは、比較的固定されたニーズを満たすことによって日常生活の遂行を助けるという連続ではなく、個人の行為を見守りサポートすると同時に、その個人の潜在能力を引き出し活かすために何ができるのかを「企画」し、職員と個人、時には周囲も一緒に「行動」へ落とし込むプロセスとも言える。

共生ケアの課題:調整業務の増大に対するサポートの必要性

このような共生ケアの実践に対して、職員は注意を向ける対象が増え、負担が増加するのではないかという懸念が指摘されることがある。そういった面がないとはいえないが、上で触れたように現場の職員の間には人に対する「ケア」の本質は大きく違わないとの認識があり、負担が増えるという感覚はそこまで認知されていない。一方、実際の現場で聞かれるのは、調整業務の増大である。「日常性」を保った場の形成に伴い、様々な場面において個人の行動に付随する「リスク」の説明とその許可を本人とその家族を含めた関係者一同に掛け合い確認する作業が個人個人に対して増えていく傾向にあることがその要因となっている。

これまでみてきたように、介護のあり方は個人の潜在能力を活かし個人の行動の幅を拡げるというアプローチへ向かっている。その実践を支えていくには、個人の行動を本人ではなく周囲が考える「リスク」によって規定しすぎないことが肝要である一方、それを可能にするための調整の部分に対するサポートが急務となっている。また、現状では「リスク」が現実化してしまったときの責任の所在が明確でないため、そもそもこのようなアプローチをとりづらい状況もある。

本稿ではまず、新たな実践から浮かび上がる課題を指摘するにとどめるが、進行中の現場調査を踏まえ、このような実践が持続的に行われていくためにはどのような仕組みやサポートが具体的に必要かについても、稿を改め発信していく予定である。

参考文献

  • Galbraith, B., Larkin, H., Moorhouse, A. & Oomen, T. (2015) Intergenerational programs for persons with dementia: A scoping review. Journal of Gerontological Social Work, 58:4, 357-378.
  • Hart, B. & Risley, T. (2003) The early catastrophe: the 30 million word gap by age 3. American Educator, 4-9, American Federation of Teachers
  • 広井良典ほか(2000)『「老人と子ども」統合ケア―新しい高齢者ケアの姿を求めて』中央法規出版
  • 角田雅昭(2015)「高齢者と子どもの共生ケアにおける『現在』めぐる考察」『地域福祉サイエンス』第2号、253-261.
  • 金子真由子&山口恒夫(2007) 「『老人と子ども統合ケア』における『老人』と『子ども』の交流:N県K福祉総合施設への参与観察を通して」『信州大学教育学部紀要』Vol. 119, 67-78.
  • 江文菁, 岡本和彦&西出和彦(2015)共生ケア施設における基礎的ケア状況に関する分析『日本建築学会技術報告集』第21巻, 第47号, 255-258.
  • 森川美絵(2015)『介護はいかにして「労働」となったのか:制度としての承認と評価のメカニズム』ミネルヴァ書房
  • Murayama, Y. et al (2015) The effect of intergenerational programs on the mental health of elderly adults, Aging & Mental Health, 19:4, 306-314.
  • Newman, S. & Ward, C. (1993). An observational study of intergenerational activities and behavior change in dementing elders at adult day care centers. International Journal of Aging and Human Development, 36(4), 321–333.
  • Park, AL (2015) The effects of intergenerational programmes on children and young people. International Journal of School and Cognitive Psychology, 2(1), 1-5.
  • Radford, K., Oxlade, D., Fitzgerald, A. & Vecchio, N. (2016) Making Intergenerational Care a Possibility in Australia: A Review of the Australian Legislation. Journal of Intergenerational Relationships, Vol. 14, No. 2, 119–134.
  • 山崎史郎(2017)『人口減少と社会保障』中公新書

注釈

(注1) :現状の制度では持続的な運営が難しいという懸念がある。それに対し、山崎(2017)はこれまでの社会保障サービスを転換していく3つの方向性を示している。具体的には、「イノベーションアプローチ」、「サービス融合アプローチ」、「人材多様化アプローチ」の3つを挙げており、共生ケアの流れはこのなかの「サービス融合アプローチ」として位置づけられる。

(注2) : 国際的にみても、まず世代間の交流やコミュニケーションについては家族間―多くは祖父母と孫―での関係を対象にしたものが主流であり、家族関係外の世代間交流についてはまだまだ研究の余地が多く残されている。

(注3) : 角田(2015)は日本の現状に関し、多くの場合において共生ケアの取り組みは「経験的な良好性に依存」していることが多く、「感覚的に好ましいという段階の認識が主流」であると指摘する。

(注4) : ここで注意すべきなのは、存在する北米中心の先行研究はあくまで「世代間交流プログラム」を対象にした研究がほとんどであるという点である(Radford et. al. 2016)。つまり、意図的にプログラムされた交流を対象として、そのプログラムに参加前後でシニアや子供にどのような効果がみられるかというアプローチをとっている。日本における共生ケアの実践には異なるタイプがあり、このようなプログラム型のものもあれば、プログラム等は一切なく同空間で同じときを自由に過ごす形態も存在しており、プログラム型世代間交流の効果と共生ケアの効果は同義ではないことには注意する必要がある。

(注5) : 具体的には、有意味感(sense of meaningfulness)と処理可能感(sense of manageability)の向上に対し統計的に有意な結果が示されている。

(注6) : 株式会社innovative design cue, 株式会社ぐるんとびー、株式会社シルバーウッドの運営するデイサービス、小規模多機能拠点、サービス付高齢者住宅において調査を実施中。

(注7) : 正確には対立や緊張関係ではないが、金子&山口(2007)の研究は、子供と高齢者のコミュニケーションが噛み合わない様子を観察の詳細な分析から明らかにしている。

(注8) : 政府は、今後ケアに関わる様々な資格の養成課程を改定する案を検討しており、すべての資格に通ずる部分を「共通基礎課程」として設定し、その学びの後に専門課程が置かれるようになる可能性がある(山崎, 2017)。

(注9) : この流れは、国際的に「福祉」分野でも注目されるようになっている“capacity building”の考え方に通じている。アマルティア・センの提示した「潜在能力」の概念を援用し、「各人が人として生活が成り立ち社会に参加できる状態やそうした行動を選び取れるあり方や行動の幅を増やすこと」を介護ニーズと捉える考え方である(森川 2015)。

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【調査・研究】



森田 麻記子(もりた まきこ)
株式会社富士通総研 経済研究所 上級研究員
2012年~2015年 デンマーク、オールボー大学、比較福祉研究所(Centre for Comparative Welfare Studies)に4年間在籍し、2016年 富士通総研入社。
専門領域は社会政策学、高齢者福祉、ライフコース研究。
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